Fentanyl Nasenspray, 50 mikrogramm / Hub

[Susanne]

Hallo!

Fentanylcitrat Nasenspray 10 mg
NaCl 0,9% ad 10,00g

Ist das so plausibel, wie wird hergestellt
und wie ist die Haltbarkeit? 4 Wochen?
Spritze ich die Lösung durch einen sterilen Filter?

Ich freue mich sehr über eine Antwort.

Liebe Grüße
Susanne

[Achim Marliani]

Hallo Susanne,

im Prinzip ist das plausibel, vier Wochen wären ok, ABER...

Einige Aber's. Allen voran: Es gibt mehrere entsprechende FertigAM im Handel, so dass die Rezepturherstellung eigentlich nicht sinnvoll ist und auch öfters mal zu Retaxationen seitens der Krankenkassen führt.
Außerdem ist Fentanly-Nasenspray eine ziemlich problematische Rezeptur. Das DAC schlägt nicht umsonst vor, aus Sicherheitsüberlegungen die rezeptierte Menge auf 5ml zu begrenzen. Abgesehen davon, ich zitier mal den Originaltext des Rezepturhinweises zu Fentanyl:

Die therapeutische Breite bei der nasalen Anwendung ist gering, und die Dosierung als Spray ist auch bei sorgfältiger Anpassung von Dosierventil und Konzentration relativ ungenau. Da sogar bei transkutaner Zufuhr Todesfälle durch Fentanyl-Überdosierung vorkommen, ist sorgfältig zu beurteilen, ob die rezepturmäßige Herstellung von Fentanyl-Nasenspray als Alternative zu den erhältlichen Fertigarzneimitteln bzw. zur invasiven Anwendung vertretbar ist.

Vor dem Hintergrund würde ich mit Hinweis auf die FertigAM mir die rezepturmäßige Herstellung sehr genau überlegen.

Gruß
Achim Marliani

[Susanne]

Hallo Herr Marliani,

ich selber habe es noch nicht hergestellt,
da ich ja ” Die Neue “ alte bin.
Doch, da ich immer genau hinterfrage, interessiert mich
natürlich die Plausibilität und Ihre Meinung dazu,
bevor ich mal in die Verlegenheit kommen sollte.

So viel ich weiß, wird es auch mit Olynth Salin angefertigt,
ist das Ergebnis dann dasselbe? Benzalkoniumchlorid ist da
ja auch keine Lösung, oder? Oder sieht man das als geduldete
NW neben der Hauptwirkung bei schwerkranken Menschen?
Warum lassen sich die FAM genauer dosieren?

Ich freue mich über Ihre Antwort, vielen Dank im Voraus!

Liebe Grüße
Susanne

[Achim Marliani]

Hallo Susanne,

nein, die Konservierung in Olynth Salin ist auch nicht optimal, aber um irgendeine Konservierung kommt man nun mal kaum rum, auch nicht, wenn Sie's beim Herstellen auf die Spitze treiben und sterilfiltrieren (was an sich überflüssig ist). Von daher würde man das in so einem Fall sicher noch als tolerabel hinnehmen.

Der Knackpunkt bleibt aber das Dosiersystem. Die therapeutische Breite des Fentanyl ist nun mal sehr eng, und wenn man kein hochpräzises Sprühsystem verwendet, besteht immer die Gefahr einer Fehl-, insbesondere Überdosierung. Die FertigAM sind da schlicht überlegen, weil sie so ein sehr präzises (und teures) Sprühsystem haben.

Wenn überhaupt, müssten Sie sich für diese Rezeptur schon den auch relativ teuren Spezialsprüher von Wepa leisten, den mit der blauen Spitze, Artikelnr  032669. Auf keinen Fall gehen die normalen weißen Nasensprüh-Aufsätze: Erst mal haben die ein anderes Volumen pro Hub (der blaue hat 0,05ml, der weiße 0,14ml pro Hub), damit müssten Sie die komplette Dosierung umrechnen, vor allem aber sind die viel zu ungenau.

Viele Grüße
Achim Marliani

[Susanne]

Hallo Herr Marliani,

danke für Ihre schnelle Antwort!

Also verstehe ich richtig, mit dem blauen
Sprühaufsatz für 2,12€ von Wepa z.B., hätte
man eine relativ gute Dosierung und bei 10mg
Fentanylcitrat in 10ml, auch 50 mikrogramm/Hub?

Welche Konservierung ziehen Sie denn vor für
diese Rezeptur? Oder belasse ich es bei 0,9%iger
isotonischer Kochsalzlösung ad 10ml und 4 Wochen
Haltbarkeit?

Liebe Grüße und einen schönen Feierabend!

Susanne

Ich bin etwas durcheinander jetzt, entschuldigen Sie.

[Achim Marliani]

Hallo Susanne,

ist auch etwas kompliziert. 

Erst mal zur Dosierung: Ja, mit dem blauen Aufsatz von Wepa dosiert der Patient jedesmal ziemlich exakt 0,05ml. Bei der vorgegebenen Konzentration Fentanyl entspräche das 50ug Fentanyl pro Hub.

Und für einen Nasenspray würde ich Benzalkoniumchlorid den PHB-Estern vorziehen. Denken Sie aber auf alle Fälle dran, das bei einem pH unter 7 Fentanyl anfängt, als Base auszukristallisieren, und zwar in sehr unangenehmen langen Nadeln. Daher auf alle Fälle den pH mit Trometamol einstellen! Eine mir bekannte Rezeptur (stand meine ich mal so im NRF) ist:

Fentanylcitrat 0,005g
Benzalkoniumchloridlösung NRF S.18. 1,0g
Trometamol 0,005g
Natriumchlorid 0,09g
Gereinigtes Wasser 8,9g

An diesen Mikromengen sehen Sie aber auch schon eins der Probleme bei der Herstellung: 0,005g Fentanylcitrat und Trometamol abwiegen ist selbst mit der Analysenwaage eigentlich nicht exakt machbar, da ist der technisch bedingte Fehler zu groß. Eigentlich müsste man die zehnfache Menge herstellen, nur um das Ganze exakt abwiegen zu können.

Grundsätzlich wäre die Herstellung easy: Fentanylcitrat und NaCl in Wasser lösen, Benzalkoniumchlorid-Lösung zugeben und zum Schluß das Trometamol drin lösen. Die Haltbarkeit wurde hier mit einem Monat angesetzt.

Vorschriften für unkonservierte Fentanyl-Sprays, rein auf der Basis von Kochsalz-Lösung wie Ihre ursrpüngliche Rezeptur, gab's auch, aber da lag die Haltbarkeit bei nur einer Woche. Länger geht unkonserviert nur mit den für uns nicht verfügbaren refluxfreien Sprühsystemen, wie die Industrie sie z.B. im Instanyl verwendet.

Viele Grüße
Achim Marliani

[Susanne]

Guten Tag Herr Marliani,

das klingt wirklich alles hochempfindlich
und schwierig in der Herstellung auf der Analysenwaage.
Meine Rezeptur enthielt aber 10mg oder 20mg, also 0,01 bzw. 0,02g
so schreibt es die Palliativ-Ärztin auf.

Gibt es denn kein Fertig-AM in dieser Konzentration oder ist
es wiedermal nicht lieferbar.

Da ich gerade mit einer Erkältung flach liege,
kann ich im Moment nicht nachschauen.

Vielen Dank für Ihre ausführlichen Erklärungen zu diesem,
wie ich finde, heiklem Thema!

Liebe Grüße
Susanne

[Achim Marliani]

Hallo Susanne,

ja, ich leg mich auch gleich ins Bett, ich kann nicht mehr klar denken. Mist Erkältung. Aber zumindest bin ich noch corona-negativ...
Ansonsten haben Sie natürlich Recht, Ihre Rezeptur hatte die doppelte Stärke, da wird's technisch schon handhabbarer. Hab ich übersehen.
Aber ebenso ja: für beide Dosierungen Ihrer Palliativärztin gäbe es eine passende Stärke Instanyl Spray, und zumindest bei meinen GH's sind die auch beide lieferbar.

Viele Grüße
Achim Marliani

[Susanne]

Guten Abend Herr Marliani,
dann wünsche ich Ihnen gute Besserung,
mein neuer Chef hat mich jedenfalls angesteckt!

Warum dann das Spray nicht bestellt wird,
ist mir ein Rätsel?! Zur Sicherheit würde ich es
immer bestellen, oder die Ärztin hat einen bestimmten
Grund dafür. Vielleicht erfahre ich das noch.

[Susanne]

…… liebe Grüße vergessen!

Susanne

[Achim Marliani]

Moin Susanne,

meist ist der Grund relativ einfach: Die Rezeptur war zumindest anfangs immer deutlich billiger als Instanyl & Co. Ob das noch so ist, weiß ich ehrlich gesagt nicht, ich hab das letzte Spray irgendwann 2018 oder so hergestellt...

Viele Grüße
Achim Marliani

[Susanne]

Hallo Herr Marliani,

sowas habe ich mir auch schon gedacht,
die armen Apotheker! 😀

Könnten Sie mir Ihr Protokoll nicht schicken, dann
weiss ich wenigstens was ich habe? 🙏🏼

Liebe Grüße aus Bremen
Susanne

[Susanne]

Hallo Herr Marliani,

meine Kollegin sagt, das Heim möchte nicht
das FAM zum Fentanyl Spray.

Das Fentanylcitrat löst sich ja noch nicht einmal
gut im Salin von Olynth.
Sie stellt es auf den Magnetrührer und gibt direkt
die Flasche Salin in das Becherglas zum Fentanylcitrat.

Mir ist die ganze Rezeptur ein wenig suspekt muss ich sagen.

Liebe Grüße
Susanne

[Achim Marliani]

Hallo Susanne,

Protokoll wird schwierig, ich hab noch mal gesucht, aber das muß doch länger als 5 Jahre her gewesen sein, das Protokoll ist jedenfalls schon gelöscht.
Löslichkeit: die Löslichkeit von Fentanylcitrat in Wasser wird mit 1:40 angegeben, d.h. die 10mg Fentanylcitrat sollten sich eigentlich schon in in einem halben ml lösen. 10ml dürften also gar kein Problem sein. Insofern versteh ich das gerade auch nicht so ganz. Wir hatten damals aber auch 10mg Fentanylcitrat einfach in 10ml isoton. Kochsalzlösung gelöst, das ging nach meiner Erinnerung einwandfrei.

Viele Grüße
Achim Marliani