Betameth/Salicylsr/Dithranol/Ungt.Emul.Aquo

[Laux]

Rezeptur von Hautarzt:

Betamethason17val 0,1%
Salicylsäure 15%
Dithranol 0,01%
Ungt.Emuls.Aquos. 100g

Wir haben Plausibilitätsprobleme, wer kann uns helfen??
Danke!!

[Kuplent]

Guten Abend,

Welche Probleme sehen Sie selbst und wie würden sie diese eventuell lösen. Ein wenig Eigenengagement kann man schon erwarten, bevor ich hier wieder einen Aufsatz schreibe. Also geben Sie was zum Besten, dann bekommen Sie Hilfe.

Schöne Grüße

[Laux]

sssss

[Laux]

Hallo, vielen Dank für die schnelle Antwort!!

Wir haben uns natürlich auch schon mit dem Problem auseinander gesetzt!
(Nach Rücksprache mit dem Patienten soll die Salbe über Nacht auf den Kopf aufgetragen werden und am Morgen ausgewaschen werden.
Er hat seit Jahren eine Psoriasis.)
Dithranol soll nicht in wasserhaltige Grundlagen, da Stabilitätsprobleme.
Ph-Wert von Salicylsr. und Grundlage passen  nicht.
Wir würden als Alternative NRF 11.52 sehen. Allerdings erscheint die Herstellung sehr aufwändig, da die Grundlage Abwaschbare Salbengrundlage nicht fertig bestellt werden kann.
Was halten sie alternativ von NRF 11.53 Dithranol-Macrogol-Salbe ??

Die Konzentration von Dithranol 0,01% erscheint sehr niedrig, die von Salicylsr.15% sehr hoch.
Lt.NRF soll kein Corticoid mit Dithranol kombiniert werden...

Vielen Dank!
Grüße
S.Laux

[Kuplent]

Hallo,

Um das alles zu sortieren bedarf es wahrscheinlich doch einer längeren Abhandlung. Auflösen kann ich Ihre Bedenken aber nicht. Schicke mal voraus, dass der folgende Sermon auch nur aus verschiedenen Literaturstellen zusammengeschustert ist:

Galenische Auffälligkeiten:

Dithranol und eine wasserhaltige Creme können aus Stabilitätsgründen nicht gut miteinander. Grund: rasche oxidative Umwandlung. Nichtsdestotrotz gibt es Magistrarezepturen mit Dithranol in wasserhaltigen Cremes (z.B. Ichtyolgesellschaft, FNA - alle ohne Betamethasonvalerat). Alle mit kurzen Laufzeiten (wenige Wochen) zum Teil unter Zusatz weiterer stabilisierender Additive.

Betamethasonvalerat und Salicylsäure gelten in wasserhaltigen Cremes auch nicht als stabiles Traumpaar. Salicylsäure stellt einen pH-Wert von 2,4 ein (der übrigens der Grundlage nichts ausmachen würde, um hier gleich einmal eine inkorrekte Schlußfolgerung Ihrerseits auszuräumen). Zu befürchten ist eine Isomerisierung des Betamethasonvalerat zum C21-valerat, welches nur einen Bruchteil der Wirksamkeit hat. Aber auch hier gibt es beschriebene Magistralrezepturen in wasserhaltigen Cremes (Salicylsäure + Betamethasonvalerat - notabene: alle ohne Dithranol - z.B  bei der Ichthyolgesellschaft oder bei Dr. Wolff-Arzneimittel - alle mit kurzer Laufzeit 4-6 Wochen). Das NRF erachtet diese Kombination auch als ausreichend stabil für einen kurzen Zeitraum.

Erstes Fazit: Die Creme ist mehr oder weniger ein veritables Stabilitätssorgenkind. Wasserfreie monographierte Dithranolrezepturen (z.B im NRF) wären aus Stabilitätsgründen vorzuziehen, auch wenn Sie eventuell schlechter auszuwaschen sind.

Weitere galenische und pharmakokinetische Aspekte:

Dithranol penetriert aus wasserhaltigen Cremes schlechter als aus wasserlosen Systemen. Die keratolytische Wirkung von Salicylsäure ist in UEA geringer als in wasserlosen Systemen, während die systemische Resorption in stark wasserhaltigen Systemen erhöht ist. Dies ist insofern beachtenswert, da bei Psoriasispatienten a priori von einer erhöhten systemischen Resorption der Salicylsäure auszugehen ist.
Dies macht auch verständlich warum nicht nur aus Stabilitätsgründen wasserfreien Grundlagen im Normalfall der Vorzug gegeben wird. Warum hier UEA gewählt wurde? Wahrscheinlich weil es auf behaarter Kopfhaut leichter zu applizieren und auszuwaschen ist als andere Zubereitungen.

Auffällig hohe Salicylsäurekonzentration, niedrige Dithranolkonzentration:

Würde auch wegen der Salicylsäurekonzentration nachhacken. Nicht, dass da ein Komma vegessen wurde?

Vielleicht zur Info: Bevor mit einer klassischen, topischen Dithranoltherapie begonnen wird, werden im Normalfall im Vorfeld die Schuppen mit Salicylsäurezubereitungen abgelöst. Begonnen wird die Dithranoltherapie dann mit sehr niedrigen Konzentrationen an Dithranol, die dann gesteigert werden. Hohe Salicylsäurekonzentrationen sind da wegen ihrer irretativen Wirkung eigentlich zu vermeiden. Die Compliance bei dieser Therapie im ambulanten Bereich ist wohl eher schlecht: mehrwöchige Therapie, komplizierter Applikationsmodus, Verfärbungen, etc...

Zu Ihren Alternativen:

Die von Ihnen vorgeschlagene Rezeptur NRF 11.52 ist nach meinem Kenntnisstand nur für die Minutentherapie eine brauchbare Alternative. Die liegt hier aber nicht nicht vor. Die Zubereitung ist bei der Minutentherapie nach kurzer Zeit wieder von der Haut abzuwaschen. Die abwaschbare Salbengrundlage eignet sich laut S.31 NRF \"nicht.... zum längeren Verbleib auf der Haut\".
NRF 11.53 ist im NRF auch zur Minutentherapie beschrieben. Ob ein klassisches Therapieschema damit möglich ist, kann ich Ihnen nicht sagen. Andere Literaturquellen lassen dies aber annehmen (müssten Sie selbst nochmals nachforschen)

Zur Kombination mit Glucokortikoiden:

Steht so wie Sie es sagen im NRF. Mehr kann ich Ihnen auch nicht dazu sagen.

Fazit: Bevor Sie sich über Alternativen den Kopf zerbrechen (es ist aus Ihren Angaben nicht wirklich ersichtlich, welche Dithranoltherapieschema der Dermatologe da beabsichtigt) würde ich erstmal behutsam einiges abklären: Anwendungsschema und -dauer en detail beim Verordner erfragen, stärkere Bedenken wegen der Stabilität der Zubereitung anmelden, hohe Salicylsäurekonzentration und Betamethasonzumischung hinterfragen.

Schöne Grüße

[Laux]

Sehr nett!!
Vielen Dank für die schnelle Antwort.
Werden am Montag gleich mit dem Verordner sprechen und haben über´s Wochenende Zeit zum Denken....

Grüße
S.Laux

[Kuplent]

Hallo nochmals,

das, mit dem behutsam anfragen, sollten Sie aber auch wörtlich nehmen. So über alles und bei Lichte betrachtet ist die Rezeptur nicht unsinnig. Für einen kurzen Therapiezeitraum ist sie, so wie sie ist, wahrscheinlich auch ausreichend stabil (geschätzt wenige Tage bis 2 Wochen - bitte nicht festnageln, ist nur mein Bauchgefühl). Die hohe Salicylsäurekonzentration ist aber extrem irritierend und legt, wenn das tatsächlich so gewollt sein sollte, eventuell eine sehr kurzzeitige Anwendung nahe.

Gruß aus dem blau-weißen Freistaat

R. Kuplent

@ Herrn Dr. Wolf

bitte mal Ihren geschärften Blick darüber schweifen lassen

[Laux]

Hallo,
Haben gestern Abend den Verordner erreicht...und es wirklich mit \"Samthandschuhen\" probiert...
Er besteht auf der Zusammensetzung, auch explizit auf der Konzentration der Salicylsäure und der Zugabe von Betamethason.Alle Bedenken tat er ab und meinte er übernehme die Verantwortung.
Zur Art der Anwendung meinte er die Salbe könnte auch bis zu 24 Stunden auf dem Kopf bleiben...
So werden wir die Rezeptur herstellen. Wir überlegen nur noch,ob wir sie tatsächlich 2 Wochen haltbar machen sollen.
Dem Patienten werden wir entsprechende Hinweise geben... auch extrem vorsichtig.Auch was die Anwendungsdauer berifft.
In der Plausibilitätsdokumentation werden wir dies alles dokumentieren.
Viele Grüße und nochmal vielen Dank für Ihre Mühe!
S.Laux

[Wolf]

Hallo Frau Laux,

zur Klarstellung: der Arzt kann nicht Ihre Verantwortung für die Qualität der angefertigten Rezeptur übernehmen. Die tragen Sie ganz allein!
Da der Arzt wohl uneinsichtig und bockig ist, hätte ich noch den Vorschlag gemacht, die wasserhaltige O/W - Creme gegen die Macrogol-Salbe DAC auszutauschen. Sie ist wasserfrei, läßt sich aber von der behaarten Kopfhaut gut herauswaschen.
Wenn er darauf auch nicht eingegangen wäre, hätte ich an Ihrer Stelle weitere Stabilisierungsmaßnahmen im Hinblick auf das Dithranol ergriffen.
In Anlehnung an eine Vorschrift in den \"Dermatologischen Magistralrezepturen der Schweiz\" hätte ich noch o,15 % Natriumbisulfit und o,1 % Ascorbinsäure hinzu gegeben.
Die Rezeptur soll demgemäß im Kühlschrank aufbewahrt werden.

MfG
Gerd Wolf